様式 ６－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　　月　　　日
 令和５年関東中学校体育大会
 第３２回関東中学校駅伝競走大会
 実行委員会委員長　小林　尚揮様
 
                          　         学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                          　         校長氏名　　　　　　　　　　　　　　公印
                          　　       所在地・〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                          　　       T E L　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                          　　       F A X　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
部活動指導員確認書（校長承認書）

  下記の者を本校が令和５年度関東中学校体育大会出場に際しての部活動指導員として、承認しました。
     　
１　部活動指導員

  (ふりがな)
  氏　　名

	

  性　　別
	
　　男　　・　　女
	
  年　　齢
	
　　　　　　　歳

  任 命 者

	

  各競技部独自
  の付帯事項

	
 
　※任命者の記入例････「○○県教育委員会、□□市教育委員会、学校法人△△学園」等
　※各競技部独自の付帯事項は、競技部から特に確認したい事項･住所・電話番号等を示して
ください。